門診可報銷！家人可用！霍邱人你的醫(yī)保卡要有大變化

消息妹

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門診可報銷！家人可用！霍邱人你的醫(yī)保卡要有大變化

今天上午，六安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策新聞發(fā)布會召開。依照省醫(yī)保局的統(tǒng)一安排，7月1日起，我市將實施職工醫(yī)保門診共濟保障政策，職工醫(yī)保個人賬戶劃入與門診費用報銷同步改革，同步轉(zhuǎn)化，以更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。

實施門診共濟有哪些變化呢？

政策要點來了！

改革個人賬戶使用管理

改革計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，計入標準按照本人繳費基數(shù)的2%，單位繳納的職工醫(yī)保費用不再計入個人賬戶，而是全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人不繳費，個人賬戶從統(tǒng)籌基金劃入，劃入標準由原來按其個人繳費基數(shù)的3.4%轉(zhuǎn)變成按定額劃入，全省統(tǒng)一從2022年7月1日起按每月70元計入個人賬戶，今后按照國家規(guī)定調(diào)整。

適當拓寬使用范圍。實現(xiàn)家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員(配偶、父母和子女)參加居民醫(yī)保等的個人繳費，也可以用個人賬戶支付。

規(guī)范個人賬戶管理。包括個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保權(quán)益。

建立門診共濟保障機制

通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金用于建立門診共濟保障機制。

一是建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。

二是加強門診慢性病、特殊疾病的保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。對部分門診慢特病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理。

三是辦理過異地安置、長期駐外的參保職工在安置地、長期居住地發(fā)生的普通門診費用參照市域內(nèi)門診待遇政策執(zhí)行。原門診特檢統(tǒng)一到職工門診共濟保障政策執(zhí)行。

四是參保人除了在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，也可以持醫(yī)院外配處方在納入處方外配結(jié)算的定點零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍。

落實門診共濟保障待遇

一個自然年度內(nèi)，職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以報銷。

在職職工年度累計起付線800元；一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例50%；年度封頂線2000元。

退休職工各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例相對于在職職工均提高5個百分點。職工辦理退休手續(xù)次月起，享受退休職工個人賬戶計入及門診共濟保障待遇，普通門診費用的起付標準連續(xù)計算。

職工醫(yī)保門診共濟保障待遇按照權(quán)責對等的原則，僅限于職工本人使用，家庭成員之間不共用。

加強結(jié)算與服務管理

參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥費用，按規(guī)定由個人賬戶支付或醫(yī)保報銷。加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，確保基金安全高效、合理使用。　

“小共濟”與“大共濟”

建立健全職工門診共濟保障機制，由原來的個人積累式走向了互助共濟式，在建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的措施中，有一個很大的機制創(chuàng)新亮點，就是實現(xiàn)了全體參保職工之間的“大共濟”和家庭成員之間的“小共濟”。

“大共濟”就是指在全體職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)建立門診共濟保障機制，單位繳費部分不再劃入個人賬戶，而是計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金“大池子”里，實現(xiàn)參保職工之間的共濟保障。

“小共濟”就是指參保職工個人賬戶使用范圍從只能限于職工本人拓寬到家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等方面發(fā)生的費用及參加居民醫(yī)保等個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間共濟保障。

具體地說就是拓展了職工個人賬戶的使用范圍，第一方面，原來職工個人帳戶只能個人用，改革后，個人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的需要個人支付的醫(yī)藥費用，現(xiàn)在都可以由個人賬戶來支付。第二方面，在納入處方外配結(jié)算的定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現(xiàn)在在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付。第三方面，可以用于參保職工本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費。

按照職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計，2021年我市職工醫(yī)保個人帳戶收入6.5個億。改革個人賬戶計入后，從總體測算情況來看，當期會有2億多基金用于加強門診保障，這筆基金可以真正用于患病者身上。

需要特別說明的是，個人賬戶明確不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

來源：六安新周報

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