今天上午，六安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障政策新聞發(fā)布會(huì)召開(kāi)。依照省醫(yī)保局的統(tǒng)一安排，7月1日起，我市將實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入與門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)同步改革，同步轉(zhuǎn)化，以更好地解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
實(shí)施門(mén)診共濟(jì)有哪些變化呢？
政策要點(diǎn)來(lái)了！
改革個(gè)人賬戶使用管理
改革計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)用不再計(jì)入個(gè)人賬戶，而是全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，個(gè)人賬戶從統(tǒng)籌基金劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)按其個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3.4%轉(zhuǎn)變成按定額劃入，全省統(tǒng)一從2022年7月1日起按每月70元計(jì)入個(gè)人賬戶，今后按照國(guó)家規(guī)定調(diào)整。
適當(dāng)拓寬使用范圍。實(shí)現(xiàn)家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員(配偶、父母和子女)參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，也可以用個(gè)人賬戶支付。
規(guī)范個(gè)人賬戶管理。包括個(gè)人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，維護(hù)基金的安全，保障參保權(quán)益。
建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制
通過(guò)調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金用于建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。
一是建立普通門(mén)診統(tǒng)籌，逐步將門(mén)診里多發(fā)病、常見(jiàn)病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。這些費(fèi)用原來(lái)基本是靠個(gè)人賬戶解決。
二是加強(qiáng)門(mén)診慢性病、特殊疾病的保障，將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的疾病門(mén)診費(fèi)用也逐步納入門(mén)診保障范圍。對(duì)部分門(mén)診慢特病的相關(guān)治療，在門(mén)診看，但是按住院的政策管理。
三是辦理過(guò)異地安置、長(zhǎng)期駐外的參保職工在安置地、長(zhǎng)期居住地發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用參照市域內(nèi)門(mén)診待遇政策執(zhí)行。原門(mén)診特檢統(tǒng)一到職工門(mén)診共濟(jì)保障政策執(zhí)行。
四是參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也可以持醫(yī)院外配處方在納入處方外配結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購(gòu)藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍。
落實(shí)門(mén)診共濟(jì)保障待遇
一個(gè)自然年度內(nèi)，職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
在職職工年度累計(jì)起付線800元；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；年度封頂線2000元。
退休職工各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)于在職職工均提高5個(gè)百分點(diǎn)。職工辦理退休手續(xù)次月起，享受退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入及門(mén)診共濟(jì)保障待遇，普通門(mén)診費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)計(jì)算。
職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障待遇按照權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，僅限于職工本人使用，家庭成員之間不共用。
加強(qiáng)結(jié)算與服務(wù)管理
參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或購(gòu)藥費(fèi)用，按規(guī)定由個(gè)人賬戶支付或醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動(dòng)態(tài)審核管理，創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，確保基金安全高效、合理使用�！�
“小共濟(jì)”與“大共濟(jì)”
建立健全職工門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，由原來(lái)的個(gè)人積累式走向了互助共濟(jì)式，在建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的措施中，有一個(gè)很大的機(jī)制創(chuàng)新亮點(diǎn)，就是實(shí)現(xiàn)了全體參保職工之間的“大共濟(jì)”和家庭成員之間的“小共濟(jì)”。
“大共濟(jì)”就是指在全體職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，而是計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金“大池子”里，實(shí)現(xiàn)參保職工之間的共濟(jì)保障。
“小共濟(jì)”就是指參保職工個(gè)人賬戶使用范圍從只能限于職工本人拓寬到家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等方面發(fā)生的費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)保障。
具體地說(shuō)就是拓展了職工個(gè)人賬戶的使用范圍，第一方面，原來(lái)職工個(gè)人帳戶只能個(gè)人用，改革后，個(gè)人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的需要個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用，現(xiàn)在都可以由個(gè)人賬戶來(lái)支付。第二方面，在納入處方外配結(jié)算的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的，原來(lái)只能個(gè)人用的，現(xiàn)在在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥、購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械、購(gòu)買(mǎi)醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。第三方面，可以用于參保職工本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
按照職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計(jì)，2021年我市職工醫(yī)保個(gè)人帳戶收入6.5個(gè)億。改革個(gè)人賬戶計(jì)入后，從總體測(cè)算情況來(lái)看，當(dāng)期會(huì)有2億多基金用于加強(qiáng)門(mén)診保障，這筆基金可以真正用于患病者身上。
需要特別說(shuō)明的是，個(gè)人賬戶明確不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
來(lái)源：六安新周報(bào)
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