尊敬的全市廣大參保職工:
根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》(皖政辦秘〔2021〕112號(hào))和《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》(皖醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號(hào))，安徽省職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策自2022年7月1日起實(shí)施。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入與門診費(fèi)用報(bào)銷同步改革、同步轉(zhuǎn)化，將更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
“一減少”與“一增加”
“一減少”是指?jìng)�(gè)人賬戶劃入額度減少�！耙辉黾印笔侵冈鲈O(shè)門診統(tǒng)籌保障制度。
“小共濟(jì)”與“大共濟(jì)”
“小共濟(jì)”指的是個(gè)人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。“大共濟(jì)”指的是原單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分放入共濟(jì)保障的“大池子”里，實(shí)行普通門診共濟(jì)保障，由全體參保職工共同使用。
一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：800元。
2.報(bào)銷比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；退休職工各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例相對(duì)于在職職工均提高5個(gè)百分點(diǎn)。
3.年度支付限額：2000元(支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，不累加到次年度)。
4.待遇算法：普通門診費(fèi)用支付額度=(政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用-個(gè)人先付部分-起付標(biāo)準(zhǔn))×相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例。
5.不予報(bào)銷的情況：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例與年度支付限額隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)�；鸪惺苣芰m時(shí)調(diào)整，逐步提高門診共濟(jì)保障水平。
六安市醫(yī)療保障局
六安市醫(yī)療保障基金管理中心
2022年6月23日
來源：六安市人民政府發(fā)布
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